Dit formulier dient volledig ingevuld en verstuurd te worden.
Uw inschrijving is definitief wanneer het inschrijfgeld van 50 euro, voor pupillen en aspiranten 25 euro, is voldaan op rekeningnr. NL61 SNSB 0928 9732 98, t.n.v. Stichting Internationale Open Damkampioenschappen van Nijmegen.

Naam

Geboortedatum

Geslacht
 man vrouw

Straatnaam

Huisnummer

Postcode

Woonplaats

Emailadres

Telefoonnummer

Club

Competitie

Rating

Hoogste titel

Opmerking